ADHÉSION CLUB ADHÉSION CLUB Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Prénom *adhésion *J’adhère à LINSELLES CYCLISME pour la saison 2025Inscriptions ouvertes du 15/10/24 au 15/03/25____________________________________ Genre *MadameMonsieurOption : *CyclotourismeCompétitionLayoutNom *____________________________________ Date de naissance *JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920____________________________________ Adresse *LayoutCode postal *TéléphoneVille *Mobile *____________________________________ E-mail *E-mailConfirmez l’e-mail____________________________________ LayoutEn cas d'urgence, prévenir :Téléphone :____________________________________ Je m'engage à me rendre disponible et à aider sur les manifestations organisées par le club *OuiNon____________________________________ Je télécharge :Certificat d’aptitude à la pratique sportive du cyclotourisme en club____________________________________ Choisissez votre formule d'adhésion ou de renouvellement d'adhésion Cyclotouriste ou Compétition. *Nouvelle adhésion cyclotouriste C (1 saison + caution encaissée 2 saisons à 60€/an) – 180,00 €Nouvelle adhésion cyclotouriste C (1 saison + caution encaissée 2 saisons à 60€/an) – 180,00 €Nouvelle adhésion compétition (1 saison+caution encaissée 2 saisons à 70€/an) – 210,00 €Renouvellement adhérent cyclotouriste – 60,00 €Renouvellement adhérent compétition – 70,00 €Paiement *ChèqueVirement____________________________________ Chèque à l’ordre de ASSOCIATION LINSELLES CYCLISME à envoyer : Robert Lecluse 12 rue de l’Epi d’Or 59126 LINSELLESIBAN :FR76 1670 6050 4153 9352 4539 329BIC :AGRIFRPP867ASSOC. ASS LINSELLES CYCLISME12 RUE EPI D’OR59126 LINSELLESTENUES CLUBNote de 1 sur 6Note de 2 sur 6Note de 3 sur 6Note de 4 sur 6Note de 5 sur 6Note de 6 sur 6Lors de la 1 ère inscription, le nouvel adhérent est tenu de prendre au minima la Tenue d’été au Tarif actuel de 70€, ce tarif représente 50% de la valeur réelle de celle-ci, le club prenant en charge les 50% restant, il en est de même pour la tenue mi-saison ainsi que la tenue d’hiver.LayoutLicenceChèqueValidité adhésionFacture acquittée leMembre du bureauAdhérentMontantGroupe sanguinA+A-B+B-AB+AB-O+O-Année adhésionListe déroulantePremier choixDeuxième choixTroisième choixListe déroulantePremier choixDeuxième choixTroisième choixDemande d'adhésion