BREVET LA LINSELLOISE BREVET LA LINSELLOISE Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.adhésion *Je souhaite m'inscrire au brevet La LINSELLOISE le 04 JUIN 2023Option : *Parcours routeParcours VTTParcours marcheNom de votre ClubChoisissez votre circuit route *Distance 100 KmsDistance 100 KmsDistance 70 KmsDistance 45 KmsDistance familiale 15 KmsChoisissez votre circuit VTT *Distance 50 KmsDistance 50 KmsDistance 30 KmsChoisissez votre circuit marche *Distance 12 KmsDistance 12 KmsDistance 6 Kms____________________________________ Genre *MadameMonsieurLayoutNom *Prénom *____________________________________ Date de naissance *JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920____________________________________ Adresse *LayoutCode postal *TéléphoneVille *Mobile *____________________________________ E-mail *E-mailConfirmez l’e-mail____________________________________ Chaque participant est tenu de respecter le code de la route, le club n'est nullement tenu pour responsable en cas de non respect de celui-ci, chacun doit posséder une assurance le couvrant pour les activités sportives.____________________________________ Demande de pré-inscription au brevet